“感谢医生，真的谢谢你们。”张家界市桑植县桥自弯镇李家垭村的张明权因中风导致下肢瘫痪，常年跪在地上行走。家庭医生王广智上门服务后，立即向县残联申请轮椅，并提供基本医疗，同时进行健康知识宣教、心理疏导，指导合理用药、合理膳食。收到轮椅的张明权，眼泪湿润了眼眶。
近年来，桑植县坚持以人民为中心，从重点人群入手，创新签约模式，发挥信息化助推作用，创新评价机制，提高项目管理水平，将群众的满意度作为工作成效的主要标准，做细做实家庭医生签约服务工作。截至目前，全县组建家庭医生团队118个，签约常住人口6.7万余人。
系统对接，提高工作效率。桑植县采用湘约健康APP进行重点人群签约，建立电子健康档案，利用面访契机，家庭医生运用手机端即可完成人脸识别、信息录入等，和对象签字确认，告知服务内容，签约对象也可通过居民公众号查阅签约情况，包括医生姓名、联系方式等，该系统实现和省公卫3.0系统无缝对接，签约居民自动同步到省公卫3.0系统签约模块中，减少纸质录入、统计的负担，极大地提高了签约效率。
医防融合，提升居民获得感。在全县所有乡镇卫生院设立高血压专病门诊，常年开放，建立18岁以上人群首诊测血压制度，及时发现和甄别慢病患者，对确诊的高血压、糖尿病患者及时纳入管理；同时对前来就诊的高血压、糖尿病患者做好分类管理、分类救治，将就诊信息与公卫3.0同步更新，保证诊疗信息的连续性和用药的准确性，为两病提供“连续性、全流程”的基本公共卫生和基本医疗“融合性”健康管理服务，服务理念由疾病诊疗转变为健康管理，有效提高了两病患者严重并发症的发生，提升了签约群众的感受度和获得感。
团队巡诊，主动服务群众。家庭医生履约服务和基本公卫有效结合，每个团队均由医生、护士、公卫、村医组成，医生任团队长，以建制乡属地管理原则，合理划定个团队包村区域，定期开展下村巡诊服务，以高血压、糖尿病患者为突破口，为签约患者规范提供疾病诊治、合理用药、健康体检、慢病随访、健康咨询、健康教育等服务，全年随访不低于4次。每一次巡诊，相当于一次筛查工作，对巡诊过程中发现的疑似两病患者做好登记，及时签约，对签约的两病患者加强指导，较好地满足了新形势下群众对卫生健康的心需求，让基本早发现、早治疗，让群众少生病、少生大病。
截至目前，全县高血压规范管理率达70.53%，管理人群血压控制率达到69.13%，糖尿病规范管理率达71.36%，血糖控制率达到64.35%，两病患者家庭医生签约率达100%。抽样显示，两病患者对项目满意度达到91%。
下一步，县卫健局将继续提升家庭医生团队服务能力，丰富签约服务内涵，进一步增加签约居民的获得感和满意度，作为工作努力的方向。
